急性胃肠炎病历书写模板

急性胃肠炎是常见的胃肠道疾病，主要症状包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。对于医生而言，准确记录患者的病历是非常重要的，它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案。

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-年龄：[患者年龄]

-性别：[患者性别]

-职业：[患者职业]

-就诊日期：[就诊日期]

主诉

患者主诉：[患者主诉的详细描述]

现病史

患者于[就诊日期]出现以下症状：[详细描述患者的症状，包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等]

既往史

-过敏史：[患者是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源和过敏症状]

-疾病史：[患者是否有其他疾病史，如有，请详细描述]

-用药史：[患者是否有长期用药史，如有，请详细描述药物名称和用药剂量]

体格检查

-体温：[患者体温]

-血压：[患者血压]

-心率：[患者心率]

-呼吸：[患者呼吸情况]

-腹部触诊：[患者腹部触诊结果，包括腹部是否有压痛、包块等]

实验室检查

患者进行了以下实验室检查：

-血常规：[患者血常规检查结果]

-尿常规：[患者尿常规检查结果]

-粪便常规：[患者粪便常规检查结果]

诊断

根据患者的症状和实验室检查结果，结合医生的临床经验，我们对患者做出以下诊断：

-急性胃肠炎：[详细描述诊断依据和诊断结果]

治疗方案

根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：

-卧床休息：建议患者在家休息，避免剧烈运动和劳累。

-饮食调整：建议患者少量多餐，避免辛辣食物和油腻食物。

-药物治疗：根据病情，医生会开具相应的药物，如抗生素、止泻药等。

随访及预后

患者需定期复诊，医生会根据患者的病情调整治疗方案。大多数患者经过治疗后症状会有所缓解，预后良好。

以上就是一份急性胃肠炎病历书写模板，希望能对医生在记录患者病历时提供一定的帮助。在实际应用中，医生还需根据患者具体情况进行适当调整，确保病历记录准确、全面。同时，我们也希望患者能够积极配合医生的治疗，按时复诊，以促进病情的康复。祝愿患者早日恢复健康！