急性胃肠炎病例模板

急性胃肠炎是常见的胃肠道疾病，主要症状包括腹泻、恶心、呕吐、腹痛等。为了便于医生进行病例记录和诊断，制定一个规范的急性胃肠炎病例模板是非常重要的。

患者基本信息

姓名：

年龄：

性别：

职业：

联系方式：

主诉

患者主诉腹泻、恶心、呕吐、腹痛等症状。

现病史

发病时间：

症状持续时间：

症状特点：

-腹泻：次数、颜色、质地等

-呕吐：次数、呕吐物特点等

-腹痛：部位、性质、程度等

-其他症状：恶心、食欲减退等

既往史

有无类似病史：

有无其他胃肠道疾病史：

近期是否有过感染性疾病史：

体格检查

体温：

腹部触诊：

-压痛部位：

-肠鸣音：

-腹部包块：

辅助检查

常规血液检查：

-白细胞计数：

-C-反应蛋白：

-血常规其他指标：

病原学检查：

-粪便常规：

-病原体培养：

-病原学其他检查：

诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，可以进行以下初步诊断：

急性胃肠炎

治疗方案

对症治疗：

-腹泻：口服补液盐、止泻药物等

-呕吐：禁食、口服止吐药物等

-腹痛：口服解痉药物等

抗感染治疗：

-根据病原学检查结果选择合适的抗生素治疗

营养支持：

-维持水电解质平衡，补充足够的营养物质

随访及预后

随访时间：

随访内容：

-观察症状变化：

-考虑复查辅助检查：

-调整治疗方案：

预后评估：

-轻型急性胃肠炎预后良好，重型急性胃肠炎预后相对较差