出生之后一直健康活泼的依依，在3岁的某一天突然出现面瘫，他的父母便带她到医院检查，行针灸治疗后顺利出院。
没过几天，依依便开始出现耳部疼痛，经过检查发现左耳鼓室肿物，组织学形态符合间叶源性恶性肿瘤，多项免疫组化未明确提示来源。确诊为多形性未分化肉瘤，生长位置在耳朵动脉附近。这对依依的父母来说无疑是晴天霹雳，由于这一特殊的生长位置，导致他们辗转全国多地却无法进行手术治疗。出于安全起见，最终选择新辅助化疗后完成手术。
强忍着化疗带来的诸多不适，依依完成4次化疗后肿瘤却进一步发展了。只得进一步增大化疗剂量，更严重的副作用也随之而来，但好在经过11次化疗后肿瘤缩小到符合手术指征，依依终于可以接受手术治疗。在北京协和医院、天津市环湖医院等多学科医生的共同努力下，历时16个小时，这场高难度的手术也宣告顺利完成。术后依依仅出现轻度面瘫，后组颅神经功能未出现明显损伤。
图源：天津市环湖医院公众号
就在家人以为可以松一口气时，病理报告却让他们的心再次坠入谷底，依依的病竟然是国际上首次发现的极为罕见的恶性肿瘤，符合骨外纤维软骨样软骨肉瘤，高级别。与传统高分化软骨肉瘤及骨内高级别软骨肉瘤的透明软骨基质不同，免疫组化不表达S100，但弥漫表达SOX9和Vimentin，部分表达Desmin及CD34，分子检测显示具有分子检测到PARD3B-NF1融合及P53突变。根据手术所见及影像学提示，骨外纤维软骨样软骨肉瘤的发生与该区域的纤维软骨组织相关。
图源：天津市环湖医院公众号
由于这是国内外首次发现及命名的疾病，以往文献都尚未报道过，相关研究结果更是非常有限，这无疑让依依的进一步治疗陷入了迷茫之中。在医生的建议下，目前依依一家已经赶赴日本行质子放疗。
骨外软骨肉瘤为发生于骨骼外软组织内的恶性间叶性肿瘤，其分化不确定，通常远离骨，少数与骨接触，但不侵蚀破坏邻近的骨、骨膜与关节软骨。最早由stout与vemer于1953年报道。
骨外软骨肉瘤临床极为罕见，在软组织肉瘤中发病率<1%，每年少于1/10万例。发生在颅内的骨外软骨肉瘤尤为罕见。目前认为骨外软骨肉瘤主要由骨外黏液样软骨肉瘤和骨外间叶型软骨肉瘤组成。而本例病例则为全球首例骨外纤维软骨样软骨肉瘤，目前尚无具体报道。
临床表现
骨外黏液样软骨肉瘤发生于四肢近端及肢带部深部软组织，主要位于骨骼肌、肌腱或皮下深处，多见于中老年男性，平均病年龄为52岁(6~89岁)，也有发生于婴儿(21个月)的报道。临床表现不典型，症状与肿瘤所在部位相关，病程缓慢，主要表现为渐进性增大的无痛性肿块，有时可伴有局部疼痛或功能障碍，如近关节处肿物可致活动受限、颅内肿物可致头痛及视力障碍等。浅表部位肿瘤可引起皮肤张力增高，浅表静脉曲张，甚至皮肤溃疡。
间叶型可发生于任何间叶细胞来源的组织，与黏液型相比更好发于年轻女性，多小于35岁，下肢尤其是大腿肌间室筋膜深部是好发部位，还可发生下颅内与硬脊膜。疼痛尤其是肿块为最常见的临床表现，间叶型肿块相对大、病程发展快。
诊断
1、影像学检查
间叶型：X线、CT表征为边界清楚、卵圆形、内有大量不规则钙化的软组织肿块，钙化呈点状与絮状、而不同于发生在骨的软骨肉瘤颗粒样与结节样钙化。
黏液型：X线表现为无钙化、缺少典型，平片难以与其他软组织肿块鉴别，由于富含黏液、CT表现为低密度均质肿块。
颅内骨外软骨肉瘤的诊断主要依赖于MRI，影像表现与肿瘤内主要组织病理学成分相关。MRI上表现较具特征性，多表现为边缘清晰的分叶状肿块伴不同程度水肿，T1WI上多呈低或等信号，与黏液样成分中的肿瘤细胞数量有关，T2WI上多呈高或稍高信号，对应黏液样成分或透明软骨区域，信号多较均匀，极少合并出血，DWI扩散受限不明显，瘤内钙化少见，部分瘤内可见多发薄层分隔，与肿瘤细胞及间质成分呈带状排列并呈中心放射状分布有关。肿瘤边缘和细胞间隔内血管丰富，增强后呈不均匀明显强化，并且有延迟强化，黏液成份轻度强化或无强化。
2、病理
肉眼肿瘤均呈卵圆形、结节分叶状，其中，黏液型组织病理学为分叶状结构，肿瘤细胞排列成丝带状由小叶周边向中心放射状分布;电镜下部分肿瘤细胞质内可见神经内分泌颗粒;免疫组化显示肿瘤细胞表达波形蛋白(Vimentin)，部分表达NSE、syn、CgA及S-100，CK和EMA可灶性表达于上皮样分化区。其粘液样基质奥新兰染色阳性，并抗透明质酸酶。
间叶型质地软硬不均，有假包膜，切面灰白半透明、表面散在软骨区，有钙化。主要由大片小圆形或梭形幼稚原始未分化的间叶细胞、其间散布小岛状分化良好的软骨细胞构成。
3、基因检测
基因分析以涉及NR4A3基因的特定染色体易位为特征，常伴t(9;22)(q22.3;q12.2)染色体异位。
对于颅内骨外软骨肉瘤的诊断，MRI表现具有一定的特征性。确诊不仅有赖于组织病理和免疫组织化学法检测，还需基因检测到特征性的染色体易位及融合基因。
图源：文献doi:10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211440
治疗
骨外软骨肉瘤生长缓慢，病史一般较长，但由于它有较高的局部复发率、远处转移率和致死率，现普遍认为它属具有一定侵袭性的恶性肿瘤。
骨外软骨肉瘤对放化疗均不敏感，广泛手术切除为主要治疗手段，若有残留易导致复发。因此，局部区域复发是治疗失败的主要模式。复发后再次手术难度大，普通放疗通常难以给予根治性剂量。由于质子具有良好的剂量沉积特性，用于质子治疗已成为当今国际社会公认的先进、精确且适多种肿瘤的治疗手段。相比传统放疗，质子治疗能更好地保护正常组织，在儿童癌症放疗方面其优势更加突出，可以为癌症患者提供更优的治疗效果。
此外，基因治疗也逐渐得到重视，如NOR1相关途径、PPARG途经均可作为骨外软骨肉瘤未来基因治疗及干预性治疗的潜在的分子靶点。
参考文献
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来源 | 梅斯医学
